Renseignez en toutes lettres le nom de votre MSP, de votre CPTS, de votre association… Tel qu’il apparait sur vos documents officiels ou factures.
Si vous êtes un professionnel de santé ou une personne physique n’ayant pas encore de structure de soutien,  renseignez votre NOM de famille.

Exemples : 

– MSP des Landes
– Maison de santé du pays Aquitain
– DUPONT (Pour Jean- Pierre DUPONT)

Le référent est obligatoirement une personne physique.
C’est elle qui gère l’adhésion pour sa structure ou en son nom propre.
C’est l’interlocuteur d’AVECSanté NA pour tous les échanges concernant l’adhésion.

Sur la page suivante, il vous sera demandé de remplir une adresse Email.
Merci d’indiquer là encore, celle du référent.
Le reste des informations concerne le détenteur de la carte bancaire et doit être rempli conformément aux informations figurant sur le moyen de paiement.