Une coordination renforcée pour limiter les hospitalisations et améliorer la qualité de vie

L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique qui nécessite une surveillance constante et une prise en charge coordonnée entre plusieurs professionnels de santé. Pour éviter les épisodes de décompensation et limiter les hospitalisations, la MSP a mis en place un protocole pluriprofessionnel structuré, impliquant médecins, infirmiers, IPA, kinésithérapeutes et pharmaciens.

Grâce à cette approche proactive, les signes d’alerte sont détectés plus tôt, les patients sont mieux accompagnés, et les hospitalisations évitables sont réduites.

Pourquoi cette action ?

⚕ Optimiser la prise en charge des patients insuffisants cardiaques pour stabiliser leur état de santé.
👩‍⚕️ Renforcer la vigilance et la coordination entre médecins, IDE, IPA, kinés et pharmaciens.
📉 Réduire les hospitalisations liées aux décompensations cardiaques.
💡 Améliorer la qualité de vie des patients grâce à un suivi éducatif et préventif.

Comment fonctionne ce protocole ?

🔹 Critères d’inclusion
✔ Tout patient insuffisant cardiaque diagnostiqué et consentant.

🔹 Professionnels impliqués et rôles
👨‍⚕️ Médecins : évaluent la sévérité de l’insuffisance, adaptent le traitement et décident d’une éventuelle hospitalisation.
👩‍⚕️ IPA : assure le suivi, la coordination du parcours de soins et l’éducation thérapeutique du patient.
🩺 Infirmiers (IDEL) : surveillent les signes de décompensation, vérifient l’observance du traitement et alertent les médecins si nécessaire.
🏃‍♂️ Kinésithérapeute : accompagne les patients pour améliorer leur condition physique et prévenir l’aggravation des symptômes.
💊 Pharmacien : sensibilise aux risques liés à l’automédication, vérifie les interactions médicamenteuses et propose un suivi adapté (ex. patients sous anticoagulants).

🔹 Outils et suivi
📋 Fiche d’autosurveillance pour les patients : pesée, essoufflement, fatigue, œdèmes, signes d’alerte.
📊 Dossier partagé sur le logiciel MEDISTORY, accessible aux professionnels de la MSP.
📞 Échanges et coordination via messagerie sécurisée (Pandalab) et réunions de concertation.

Résultats et évaluation

📍 Bilan du protocole
✅ 6 patients inclus depuis la mise en place du protocole.
✅ 1 seule hospitalisation pour décompensation recensée sur l’année.
✅ Une meilleure réactivité des soignants face aux premiers signes de détérioration.

📍 Évaluation continue
📊 Suivi du nombre de patients hospitalisés pour décompensation chaque année.
📋 Retour des professionnels et des patients sur l’efficacité du protocole et ajustements si nécessaire.

Pourquoi cette action est inspirante ?

🎯 Un protocole structuré et reproductible, impliquant tous les acteurs de santé concernés.
🤝 Une approche collaborative, favorisant la prévention et la réactivité face aux signes d’aggravation.
📉 Un impact tangible sur la réduction des hospitalisations et l’amélioration de la qualité de vie des patients.
🔄 Une action évolutive, avec des ajustements réguliers basés sur l’évaluation et l’expérience des soignants.

💡 Vous souhaitez mettre en place un protocole similaire dans votre MSP ?
➡ Définissez une équipe référente pour coordonner la prise en charge.
➡ Créez des outils de suivi adaptés (fiches patient, messagerie sécurisée, dossier partagé).
➡ Impliquez tous les professionnels concernés pour une surveillance efficace et intégrée.
➡ Sensibilisez les patients à l’autosurveillance et aux signes d’alerte.